Amebik karaciğer apselerine, insan dışkısı ile kontamine olmuş yiyecek veya suların alınması yoluyla elde edilen bir protozoan parazit olan Entamoeba histolytica neden olur. E. histolytica ile enfeksiyonların çoğu asemptomatiktir. Semptomatik enfeksiyonlar arasında amebik dizanteri en sık görülen prezentasyondur. Daha nadiren, trofozoitin bağırsak mukozasını işgal etmesi ve hematojen olarak yayılması durumunda bağırsak dışı hastalığa neden olabilir. Karaciğer apseleri en yaygın ekstraintestinal sunumdur; trofozoitler portal venöz dolaşım yoluyla karaciğere ulaşır.
E. histolytica, dünya çapında yaklaşık 500 milyon insanı etkiliyor, ancak morfolojik olarak özdeş kommensal Entamoeba dispar ile kolonizasyonun yüksek prevalansı nedeniyle kesin prevalansı ayırt etmek zordur. E. histolytica ile en yüksek enfeksiyon oranları Hindistan, Afrika, Meksika, Orta Amerika ve Güney Amerika’da görülmektedir. Gelişmiş ülkelerde, amipli karaciğer apsesi ile başvuran hastalar genellikle bu endemik bölgelerden birine seyahat etmişlerdir. Kolon amebik hastalığı tüm cinsiyet gruplarını eşit olarak etkiler, ancak amebik karaciğer apsesi oranları yetişkin erkeklerde diğer gruplara göre 3-20 kat daha fazladır. Bu yetişkin erkek yatkınlığının nedeni belirsizdir. Amebik karaciğer apseleri, değişmiş hücre aracılı bağışıklığı olan hastalarda da artar; Örneğin HIV enfeksiyonu, E. histolytica enfeksiyonunun karaciğer hastalığına neden olma olasılığını artırır.
Amebik Karaciğer Apsesi Nasıl Teşhis Edilir?
Amebik karaciğer apsesinin teşhisi, görüntüleme ve serolojik testlerdeki karakteristik bulguların bir kombinasyonu ile konur. Görüntülemede, genellikle karaciğer apselerinin diğer nedenlerinden ayırt edilemeyen kistik bir intrahepatik boşluk vardır. Amebik karaciğer apselerinin çoğu soliter lezyonlardır, ancak bazen çoklu lezyonlar olabilir ve bunlar soldan daha çok sağ lobda bulunur. Ultrasonda lezyon yuvarlak, iyi tanımlanmış hipoekoik bir kitledir. İyileşmeden sonra apse çevresi kireçlenebilir ve yuvarlak, ince bir kenar oluşturabilir.
Karakteristik radyografik bulgular tanı koymak için yeterince spesifik değildir ve serolojik veya serum antijenik doğrulama ile birlikte yorumlanmalıdır. Amebik karaciğer apsesi olan hastaların toplam %99’unda, hastalığın ilk yedi gününde test negatif olabilmesine rağmen, E. histolytica’ya karşı tespit edilebilir antikorlar gelişir. Amebik karaciğer apseli hastaların %92-97’sinde başvuru anında antikorlar saptanabilir. Endemik bölgelerde, şu anda enfekte olmayan bireylerin %35’e varan bir oranı önceki enfeksiyon nedeniyle pozitif bir serolojiye sahip olacaktır, bu nedenle pozitif bir seroloji aktif enfeksiyonu göstermeyebilir ve dikkatle yorumlanmalıdır. Hastalar antijene karşı antikor testinden daha hızlı seroaktivite kaybederler.
Amebik karaciğer apselerinin aspirasyonu tanı için gerekli değildir. Aspire edildiğinde, kahverengi, kalın bir sıvı oluşturan hücresiz kalıntı içerirler. Trofozoitler, aspiratların küçük bir kısmında (<%20) görülür ve tipik olarak yalnızca kist duvarı örneklendiğinde görülür. Amebik karaciğer apseleri ile başvuran hastalarda dışkı mikroskopisi genellikle E. histolytica için negatiftir, bu nedenle pozitif bir test yardımcı olsa da tanı koymak için dışkı mikroskobuna güvenilemez.
Amebik Karaciğer Apsesi Nasıl Tedavi Edilir?
RUQ ağrısı, ateşi olan ve görüntülemede amebik karaciğer apsesi ile uyumlu bir lezyonu olan hastalar için, doğru epidemiyolojik maruziyetlere sahiplerse, seroloji testi tamamlanmadan tedaviye başlamak mantıklı olabilir. Tedavi bir doku ajanı ve bir luminal ajandan oluşur. Seçilen doku ajanı, kür oranı >%90 olan metronidazoldür. Metronidazole karşı bilinen bir direnci yoktur. Alternatifler arasında tinidazol, ornidazol ve nitazoxanide bulunur. Luminal ajan, dışkı mikroskobu negatif olsa bile intralüminal kistleri çıkarmak için kullanılır. Paromisin tipik olarak kullanılır. Alternatifler arasında diiyodohidroksikuin veya diloksanid furoat yer alır. Amipli karaciğer apselerinin drenajı ile hiçbir klinik fayda gösterilmemiştir ve bu nedenle rutin tedavinin bir parçası olarak önerilmemektedir. Drenaj, yalnızca rüptür riskinin yüksek olduğu ve metronidazole klinik yanıtın yavaş olduğu durumlarda düşünülmelidir, çünkü bu bakteriyel süperenfeksiyona işaret edebilir. Tedaviden sonra lezyon geçici olarak radyografik olarak kötüleşebileceğinden, kısa süreli takip görüntülemesi dikkatle yorumlanmalıdır.
Amebik Karaciğer Apsesi Komplikasyonları Nelerdir?
En önemli komplikasyon apse yırtılmasıdır. Apsenin karaciğer içindeki konumuna bağlı olarak, apse periton, plevral boşluk veya perikardiyal boşluğa rüptüre olabilir. Amibik karaciğer apselerinin yaklaşık %7’si peritona yırtılarak subfrenik apselere ve/veya peritonite neden olur. %7 ila %20’si plevral boşluğa rüptüre olur ve ampiyeme neden olur. Kalp tamponadlı pürülan perikardit nedeniyle perikardın yırtılması hızla ölümcül olabilir; bu sol taraflı apseler arasında daha yaygındır. Diğer komplikasyonlar arasında amebik karaciğer apsesinin bakteriyel süperenfeksiyonu ve hepatik ven veya inferior vena kava trombozu yer alır.
Özet
Amibik karaciğer apseleri için ölüm oranı <%1’dir. Hindistan’da 135 hastayı içeren ve genel mortalitesi %17 olan hastalarla ilgili bir çalışma, mortalite için bağımsız risk faktörlerinin bilirubin >3,5 mg/dL, albümin <2 g/dL, büyük hacimli apse, çoklu apse boşluklarını içerdiğini bulmuştur.
Kaynak
Wiley Online Library, Amebic liver abscess, 2015
