Kalın Bağırsakta Polip Nedir? Bilinmesi Gereken Herşey

Kalın bağırsakta polip nedir?

Prof. Dr. Korhan Taviloğlu bizler için kalın bağırsak poliplerini değerlendirdi.

Polipler mide, ince bağırsak ve kalın bağırsaktan kaynaklanan ve organın iç yüzeyine doğru büyüyen ve milimetrik ölçülerden, santimetre ile ifade edilen ölçülere ulaşabilen kitlelerdir.

Kalın bağırsağın en sık rastlanılan tümörleridir. Poliplerin çoğu iyi huylu olmasına karşın bazılarında ise özellikle çaplarının büyümesi ve genetik değişikliğe uğraması ile beraber bağırsak kanseri gelişimi görülmektedir. İlk olarak Muto 1975 yılında, bağırsak poliplerinin bazı değişimlere uğrayarak, kanser öncüsü olduklarını ve ardından kansere dönüşebildiklerini tanımlamıştır.

Prof.Dr. Korhan Taviloğlu`nun diğer makalelerine ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Kalın bağırsak polipleri ne sıklıkta görülür?

Klinik çalışmalarda, bağırsak polipleri, erişkin yaş grubunun % 1-12’sinde ve 70 yaştan sonra ise nüfusun % 40’ında görülürler. 50’li yaşlardaki kişilerde, erkeklerde % 25 ve kadınlarda % 15 oranında polip belirlendiği ve bu poliplerin de % 25 kadarının yüksek riskli olduğu belirtilmektedir. Otopsi serilerinde ise: erkeklerde % 35-50 ve kadınlarda ise % 30-45 oranında polip belirlenmiştir. Yaşam boyu bağırsak polibi belirlenme riski % 6 olarak bildirilmektedir. Kolonoskopi tetkikinde, yüksek riskli olarak bulanan poliplerin, sadece % 5’inde bağırsak kanseri belirlenmektedir.

Polipler kalın bağırsağın hangi bölümlerinde daha sık görülür?

Polipler kalın bağırsağın tüm bölümlerinde görülebilir. O’Brien ve ark. 1,867 hasta ve 3.371 polip üzerinde gerçekleştirdikleri ABD Ulusal Polip çalışmasında, poliplerin % 70’inin kalın bağırsağın sol bölümünden, % 20’sinin kalın bağırsağın yatay bölümünden (transvers kolon) ve % 10’unun ise kalın bağırsağın sağ yarısından kaynaklandığı belirlenmiştir.

Kalın bağırsak poliplerinin önemi nedir?

Bağırsak kanseri olgularının % 90’ının adenomatöz tipte kalın bağırsak poliplerinden kaynaklandığı bilinmektedir ve bu nedenle, bağırsak poliplerinin endoskopi ile tespit edilmesi, doku tanısı ve sonraki dönemlerde ise takibi çok önemlidir. Gelişmiş ülkelerde yaşam boyu bağırsak kanserine yakalanma riskinin % 5 olduğu göz önüne alındığında, bağırsak poliplerinin önemi daha kolaylıkla anlaşılabilecektir.

Kalın bağırsak poliplerinde risk faktörleri nelerdir?

• Yaş: 40 yaş civarında risk başlar.
• İltihabi bağırsak hastalıkları: ülseratif kolit ve Crohn hastalığı gibi bir iltihabi bağırsak hastalığı zemininde geliştiklerinde kanser riski artmaktadır.
• Aile öyküsü: anne, babada veya kardeşlerde kalın bağırsak poliplerini olması durumunda, çocuklarda polip olma olasılığı artar.
• Sigara: sigara içenlerde kalın bağırsak kanseri riski % 20 artar.
• Alkol
• Hareketsizlik
• Şişmanlık (obezite)
• Stres: iş kaybı, boşanma, vb. yaşam değişiklikleri

Kalın bağırsak poliplerinin belirtileri nelerdir? 

Kalın bağırsak (kolon) poliplerinin büyük bölümü belirti vermezler ve tesadüfen kolonoskopi yada bağırsak röntgeninde tespit edilirler. Bazen kanama, mukus salgısı, bağırsak hareketlerinde değişiklik ve karın ağrısı gibi belirtiler verebilirler.

Kalın bağırsak poliplerinin tanısı nasıl konulur? 

Kalın bağırsak (kolon) polipleri, kolonoskopi, sanal kolonoskopi veya ilaçlı bağırsak röntgeninde görülebilirler ve tüm bu işlemlerden önce bağırsak hazırlığı gerekir. Sigmoidoskopi tetkikinde kalın bağırsağın sadece sol bölümünü incelenir ve bağırsak hazırlığı gerektirmez, sıklıkla lavman yapılması yeterli olur. Bir adet kalın bağırsak polibi dahi belirlense, tüm kalın bağırsağı incelemek gerekir, çünkü bu hastaların % 30’unda kalın bağırsağın diğer bölümlerinde polipler olması beklenir. Son yıllarda bazı olgularda, poliplerde doğru tanı oranını arttırmak amacı ile, indigo-carmine türü boyalar kullanılarak polipleri büyüterek inceleme olanağı veren kromo-magnifiye endoskopi kullanılmaktadır.

Kalın bağırsak poliplerini kolonoskopide atlama şansı nedir?

• 5 mm’den küçük poliplerde: % 30
• 6-9 mm arasındaki poliplerde % 13
• 10 mm’den büyük poliplerde % 6 oranında kolonoskopi sırasında atlanabilir.

Polip bulunan kolonoskopi tetkiklerinden kısa bir süre sonra kontrol kolonoskopisi yapıldığında, çeşitli çalışmalarda % 25-50 oranında tekrar polip belirlendiği bildirilmektedir.

Hangi durumlarda poliplerin kolonoskopide atlanma riski artar?

• Kolonoskopi aletinin dışarı çıkartılma süresinin 6 dakikadan kısa olması
• Bağırsak temizliğinin yetersiz olması
• Hastanın bağırsaklarının uzun veya kıvrımlı olması (anatomik zorluk)
• Endoskopistin deneyim yetersizliği
• Endoskopi tetkikinin öğleden sonra saatlerinde yapılması
• Düz (flat, halı gibi) ve sapı olmayan adenomlar
• 1 cm’den küçük olan polipler

Bir kolonoskopi tetkikinin başarısı veya kalitesi nasıl değerlendirilir?

Rex ve ark. 2006 yılında, kolonoskopi tetkiki sırasında erkeklerde % 25 ve kadınlarda % 15 oranında polip belirlenmesini kalite kriteri olarak vurgulamışlardır. Bjorkman ve Popp, Amerikan Gastroenteroloji Derneği’nin kabul ettiği kolonoskopide kalite kriterlerini yayınlamışlardır. Bu kriterlere göre, gerçekleştirilen kolonoskopi işlemlerinin en az % 95’inde kalın bağırsağın başlangıç kısmı olan çekum’a ulaşılabilmeli ve bu noktadan itibaren kolonoskopi aletinin dışarı çıkartılma veya işlemin sonlandırılma süresi en az 6 dakika olmalıdır.

Kalın bağırsak poliplerinin hangi tipleri vardır?

Doku tipine göre sınıflama

1. Adenomatöz polip:

Tüm kalın bağırsak (kolon) poliplerinin 2/3’ü bu türdendir. Adenomatöz polipler % 5 oranında bağırsak kanserinedönüşürken, kanserleşen poliplerin nerede ise tamamına yakını adenomatöz tiptir.

a. Tübülo-villöz adenom:

mikroskobik incelemede en az % 20’si tübüler yapıda olan adenomlara tübülo-villöz adenom adı verilir. Orta büyüklükte olurlar, poliplerin % 10-15’ini oluşturlar ve sıklıkla rektum’da yer alırlar. Yaklaşık olarak % 20 oranında kanserleşme riskleri vardır.

b. Villöz adenom:

mikroskobik incelemede en az % 80’i villöz yapıda olan adenomlara tübülo-villöz adenom adı verilir. Poliplerin % 5’ini oluşturlar ve sıklıkla 60 yaş üzerinde görülür ve rektum’da yer alırlar. Büyük ve sesil olurlar, kanserleşme riskleri % 40 civarındadır.

2. Hiperplastik polip:

Geriye kalan kalın bağırsak poliplerinin büyük bir çoğunluğu hiperplastik türdendir. Çok ender bağırsak kanserinedönüşürken, çapları sıklıkla 0.5 cm’den küçüktür.

3. İnflamatuvar (iltihabi) polip:

Bu türden polipler genellikle bağırsak kanserine dönüşme açısından tehdit oluşturmazlar ve yalancı polip (psödopolip) grubunda yer alırlar. Aslında iltihabi bağırsak hastalığında, ülserler arasındaki sağlam doku adacıklarıdır. Ancak, ülseratif kolit ve Crohn hastalığı gibi bir iltihabi bağırsak hastalığı zemininde geliştiklerinde kanser riskinin arttığı bilinmektedir. Ayrıca, divertikülozis ve makat sarkması gibi hastalıklarda da görülebilirler.

4. Karışık (mixed) tipte polip:

hem adenomatöz polip, hem de hiperplastik polip özellikleri taşırlar.

Poliplerin Büyüklüğüne göre sınıflama

1.Ufak (dimünitif) polipler:

6 mm’den küçük olanlar. Endoskopik yöntemle 1. Biyopsi 2. Elektrokoter ile yakma (koterizasyon) 3. Kement (snare) ile alınır.

2.Orta büyüklükteki polipler:

6-10 mm arasında olanlar. Endoskopik yöntemle 1. Elektrokoter ile yakma (koterizasyon) 2. Kement (snare) ile alınır.

3.Büyük polipler:

10 mm’den büyük olanlar. Tek seferde veya çok seferde parçalayarak (piece meal) polibin tamamı alınır.

Şekline göre sınıflama

• Saplı (pediküllü) polipler
• Geniş tabanlı (sesil) polipler

Endoskopi ile polip alma (polipektomi) işlemi sonrasında ne tür komplikasyonlar görülür?

Kanama:

polip tabanından ortalama % 3 oranında kanama olabilir. Bu kanamaların % 1.5-3 kadarı, kolonoskopi işlemi sırasında veya hemen işlemi takiben görülür. Komplikasyon oranı en yüksek olarak: parçalayarak veya dilimlemeyerek (piecemeal) parçanın çıkartıldığı poliplerde görülebilir. Küçük tümörlerin endoskopik olarak alınması, ‘’endoskopik mukozal rezeksiyon’’ veya kısaca ‘’EMR’’ sonrasında erken dönemde % 10-15 ve geç dönemde ise % 0-1 oranında kanama görülebilir. Endoskopik olarak kanama: koter, Argon lazer ile yakma, enjeksiyon (1/10.000 Adrenalin ile skleroterapi), endoloop, bant (boğma) veya klips konulması gibi yöntemlerle kontrol altına alınabilir.

Delinme:

koterin ısı etkisine bağlı olarak % 1’in altında bağırsakta delinme olabilir. Bu delinmeler sıklıkla koter cihazının oluşturduğu ısı etkisine bağlı olarak gelişir. Büyük poliplerin çıkartılması sonrasında komplikasyon oranı % 20’ye dek çıkabilir. Hastalarda işlemden sonra gelişen şiddetli karın ağrısı, karında şişkinlik, yüksek ateş, bulantı gibi belirtiler bağırsak delinmesi belirtileri olabilir. Bu tür kolonoskopi ile polip alınması sırasındaki delinmelerin % 5 oranında ölümle sonuçlandığı bilinmektedir. Günümüzde, bu tür endoskopik işlem sırasında gelişen delinmeleri endoskopik olarak dikiş atmaya olanak sağlayan aletler mevcuttur. Bu şekilde delinme tedavi edilemeze ameliyat ile erken teşhis edilen olgularda bağırsağın dikilmesi ve geç teşhis edilen olgularda ise bağırsağın dışarı alınması işlemi (stoma) yapılması gerekebilir.

Patlama:

bağırsak gazlarının elektrokoter ile teması sırasında patlama olabilir.

Polip alınması sonrasında yanık oluşması:

% 1-2 oranında bağırsak içinde elektrokoter uygulaması sonrasında yanık oluşabilir.

Yalancı polip ne demektir?

Polip gibi görünen ancak gerçekte polip olmayan yapılara ‘yalancı polip’ adı verilir.

• İnflamatuvar (iltihabi) polip
• Lenfoid polip (çocuklarda)
• Submukozal lipom (bağırsak içindeki yağ bezesi)

Hamartamatöz polip ne demektir?

Çocuklarda (juvenil polip) görülen polip tipidir. Sıklıkla kalın bağırsağın rektum ve sigmoid kolon gibi sol kısmında yer alırlar. Olguların % 70’inde tek ve % 30’unda çok sayıda olurlar.

Kalın bağırsak polipleri tedavi edilmeli midir? 
Kalın bağırsak (kolon) poliplerinin, kolonoskopi sırasında sadece gözle bakılması ile kanserleşme olasılıklarını anlayabilmek mümkün olmadığından, alınmaları önerilir. Bazı kalın bağırsak poliplerine elektrokoter ile temas etmek yeterli iken diğerlerini ‘snare’ adı verilen kement şeklindeki tel ile almak (polipektomi işlemi) gerekir. Bu işlem için hastayı yatırmaya gerek yoktur ve ayaktan tedavi şeklinde yapılabilir. Kanama riski olan veya sapı olmayan yassı poliplerde, polibin rahat çıkartılabilmesi için önceden tabanına serum verilerek şişirilmesi (endoskopik skleroterapi) ve bu şekilde sorunsuz olarak çıkartılması hedeflenir. Özellikle, son yıllarda bazı kanser öncüsü (prekanseröz veya instu karsinom) tümörleri bu yöntemle yalnız endoskopik yöntemle çıkartmak mümkün olmakta ve bu tekniğe ‘’endoskopik mukozal rezeksiyon’’ veya kısaca ‘’EMR’’ adı verilmektedir. Bu teknikte tümörlerin ancak % 45-60’ı tek parça halinde, diğerlerinde ise endoskopik olarak parçalayarak veya dilimlemeyerek (piecemeal) çıkartılabilmektedir.

Kalın bağırsak poliplerinden ne kadar sürede kanser gelişir?

Bağırsak kanserinin sıklıkla 5-15 yıldan beri mevcut olan bağırsak poliplerinden kaynaklandığı belirlenmiştir. Genellikle, 1 cm çapındaki adenomatöz kaynaklı bir polibin 10 yıl içinde % 8 ve 20 yıl içinde ise % 25 oranında bağırsak kanserine dönüştüğü bildirilmektedir.

Hangi durumlarda endoskopi ile polip alma (polipektomi) işlemi zor olarak kabul edilir?

• Çapları 15 mm’den büyük olan polipler
• Geniş tabanlı polipler
• Yüzeyi düzensiz olan polipler
• Düz ve yana doğru yayılan (sapsız ve halı şeklinde) polipler
• Kalın bağırsağın başlangıç kısmında (çekum) olan polipler
• Kalın bağırsağın kıvrım bölümlerinde ve dönüş kısımlarında yer alan polipler
• Üçten fazla polip bulunması

Endoskopi ile polip alma (polipektomi) işlemi sonrasında patoloji sonucunun kanser bulunması durumunda ne yapılır?

• Laparoskopik cerrahi, robotik cerrahi veya açık cerrahi ile sorunlu kalın bağırsak bölümü hint mürekkebi ile endoskopik olarak işaretleme sonrasında çıkartılır.
• Şayet polipektomi işlemi sonrasında sağlam doku ile kanserli doku arasında 2 mm’den fazla bir sınır varsa, kanser türü orta differansiye veya iyi differansiye tipte ise veya lenf tutulumu yoksa endoskopik olarak kitlenin çıkartılması veya ‘endoskopik polipektomi’ işlemi yeterlidir ve ek bir ameliyata gerek yoktur.
• Kanserleşen polip hastaları Haggitt sınıflamasına göre değerlendirilir.

Habis polipler için Haggitt sınıflaması

• Seviye 0: bağırsak kanseri polibin sadece tepesinde mevcuttur (insitu kanser). Bu durumda, endoskopik olarak kitlenin çıkartılması veya ‘endoskopik polipektomi’ işlemi yeterlidir. Çevre doku ve organlara sıçrama yapmaz.
• Seviye 1: bağırsak kanseri polibin tepesinde bir tabaka derinde (submukoza) mevcuttur.
• Seviye 2: bağırsak kanseri polibin boyun kısmında bir tabaka derinde (submukoza) mevcuttur. Sağlam doku ile kanserli doku arasında 2 mm’den fazla bir sınır varsa, endoskopik olarak kitlenin çıkartılması veya ‘endoskopik polipektomi’ işlemi yeterlidir.
• Seviye 3: bağırsak kanseri polibin sap kısmında mevcuttur. Sağlam doku ile kanserli doku arasında 2 mm’den fazla bir sınır varsa, lenf tutulumu yoksa; endoskopik olarak kitlenin çıkartılması veya ‘endoskopik polipektomi’ işlemi yeterlidir.
• Seviye 4: bağırsak kanseri polip sapını aşıp kalın bağırsağa sıçramıştır. Çevre doku ve organlara sıçrama (metastaz) oranı % 15-25’tir. Ameliyat ile polibin çıktığı bölüm endoskopik olarak işaretlemeyi takiben uzaklaştırılır. Ameliyat ile polibin kaynaklandığı kalın bağırsak bölümü, endoskopik olarak işaretlemeyi takiben uzaklaştırılır.

Polipler için Viyana sınıflaması

1. Neoplazi (tümör) yok
2. Düşük dereceli (Grade) neoplazi veya adenom
3. Yüksek dereceli (Grade) neoplazi veya adenom: şiddetli displazi, ileri displazi, noninvaziv bağırsak kanseri adları da verilir.
4. Bağırsak kanseri: bağırsağın mukoza adı verilen iç yüzeyinin bir alt tabakasına (submukoza) kadar ilerlemiş tümörlerdir.

Ameliyat edilmeyen kalın bağırsak poliplerinin takibi nasıl yapılır?

• Düşük riskli hastalar: 1-2 adet ve 10 mm’den küçük çaplı polip belirlenmesi durumunda, geriye polip kalmadığından emin olmak amacı ile 1-3 yıl için kolonoskopi tetkiki tekrarlanır.
• Orta riskli hastalar: 3-4 adet polip veya 10-20 mm çaplı polip belirlenmesi durumunda, geriye polip kalmadığından emin olmak amacı ile 3 yıl sonra kolonoskopi tetkiki tekrarlanır. Kontrol kolonoskopisinde polip bulunmaması durumunda, 5 yıl sonra kolonoskopi tetkiki tekrarlanır.
• Yüksek riskli hastalar: 5 taneden fazla veya 20 mm’den büyük çaplı polip belirlenmesi durumunda 1 yıl içinde kolonoskopi tetkiki tekrarlanır. Kontrol kolonoskopisinde polip bulunmaması durumunda, 3 yıl sonra kolonoskopi tetkiki tekrarlanır. Art arda iki kontrol kolonoskopisinde polip bulunmaması durumunda ise 5 yıl sonra kolonoskopi tetkiki tekrarlanır.

Kalın bağırsak polipleri tekrarlar mı?

• Kalın bağırsak (barsak) polipleri alınırsa, hastaların % 20-50’sinde, tetkikten sonraki 3-5 yıl içinde tekrar poliplerin olduğu gözlenir.
• Kalın bağırsağından polip alınan kişilerde, kalın bağırsak kanseri veya rektum kanseri yönünden risk sağlıklı nüfusa oranla 3-8 kat daha fazladır.
• Kalın bağırsağında polip belirlenen kişilerde 1-3 yıl içinde kontrol kolonoskopi tetkiki gerekir ve bu tetkikin normal bulunması durumunda 5 yıl sonra kolonoskopi tekrarlanır.
• Bu kişilerde dışkıda gizli kan testinin pek bir yararı yoktur, takibin kolonoskopi ile yapılması uygun olur.
• Genellikle, 75 yaştan sonra poliplerin takibinin bırakılması tercih edilir.

Kalın bağırsak polipleri için kalıtsal hastalıklar varmıdır? 

Baskın olan hastalıklı genlerde % 50 civarında çocuklara hastalığı iletme riski vardır.

• Familyal adenomatöz polipozis (FAP)
• Gardner sendromu: bu hastalık FAP’ın farklı bir türüdür. Bu hastalıkta deride yağ kisti ve yağ bezeleri, kemik tümörleri (osteom) ve karında tümörler (dezmoid tümörler) görülür.
• MYH geni ile ilişkili polipozis: MYH geni ile ilişkili polipozis hastalığıdır. Bu hastalarda genç yaşta adenomatöz polipleri ve kalın bağırsak kanseri gelişir. Genetik tarama testleri ile kişilerin riskleri araştırılabilir.
• Lynch sendromu (HNPCC): Kalıtsal nonpolipozis kolorektal kanser (HNPCC) adı ile de anılır. Bu hastalarda 2., 3. ve 7. kromozomlarda bozukluk vardır. Lynch sendromlu hastalarda az sayıda ve sağlıklı nüfustaki kadar polip bulunur, ancak bunlar kolaylıkla kanserleşebilirler. Bu hastalarda ayrıca; meme, tiroid, mide, böbrek, beyin, ince bağırsak, idrar yolu, rahim ve yumurtalık tümörleri görülür.
• Peutz-Jeghers sendromu: Vücutta, dudaklarda, damakta ve ayaklarda çiller ve bağırsakta polipler bulunur. Bu hastalıkta belirgin kalın bağırsak kanseri riski vardır.

Polipozis sendromları nelerdir?

1. Adenomatöz polipozis sendomları

• Familyal adenomatöz polipozis (FAP)
• Gardner sendromu
• Turcot sendromu

2. Hamartomatöz polipozis sendomları

• Peutz-Jeghers sendromu
• Cowden sendromu
• Juvenil polipozis
• Cronkhite-Canada sendromu
• Ruval-Caba-Myhree Smith sendromu

Familyal adenomatöz polipozis (FAP) nedir?

• Ailevi (familyal) adenomatöz polipozis (FAP) kalıtsal yolla iletilen bir hastalıktır ve kalın bağırsak (kolorektal) kanserlerininin % 1’ini oluşturur. ‘F’ harfi familyal yani ailevi kelimesinin kısaltması, ‘A’ harfi belirlenen poliplerinin türünü ifade eden adenomatöz kelimesinin kısaltması ve ‘P’ harfi çok sayıda polip’i ifade eden polipozis kelimesinin kısaltmasıdır.
• APC geni adı verilen FAP geni, 5. kromozomun uzun bacağında (q21) yer alır.
• FAP hastalığına toplumda her 7.000 – 12.000 kişide bir rastlanır.

Familyal adenomatöz polipozis (FAP) hastalığının başlıca özelliği nedir?

• Ailevi (familyal) adenomatöz polipozis (FAP) hastalığında ergenlik çağından başlayarak kalın bağırsakta yüzlerce veya binlerce polip gözlenir.
• % 75’inde ailesel özellik mevcuttur.
• Tüm kalın bağırsak kanserlerinin % 1’ini oluşturur.
• Ailevi (familyal) adenomatöz polipozis (FAP) hastalarının % 80’den fazlasında mide ve ince bağırsakta da polipler olur. Midenin fundus adı verilen üst bölümünde yer alan poliplerde kanserleşme görülmezken, midenin antrum adı verilen çıkış kısmındaki poliplerin kanser riski taşıdığı bilinmektedir.
• Ailevi (familyal) adenomatöz polipozis (FAP) hastalarında polipler onikiparmak bağırsağında (duodenum) yer alırsa kanserleşme riski % 4’tür, ancak çok aşırı sayıda polip olan vakalarda kanser riskinin % 25’e kadar çıkabildiği bilinmektedir.
• Ailevi (familyal) adenomatöz polipozis (FAP) hastalığı tedavi edilmeden bırakılırsa, 40 yaşına kadar vakaların tümünde kalın bağırsak (kolorektal) kanseri gelişir.

Familyal adenomatöz polipozis (FAP) hastalığının tanısı nasıl konulur?

• Familyal adenomatöz polipozis (FAP) hastalarının % 60-70’i anne veya babalarından kalıtım yolu ile ilgili APC genini alırlar. Hastaların % 80’inde gen bozukluğu (mutasyon) gösterilebilirken, % 20’sinde ise bu olanak yoktur.
• Familyal adenomatöz polipozis (FAP) hastalarının % 30’unun anne ve babalarında hastalık yoktur.
• Kesin tanı kolonoskopi, sanal kolonoskopi veya bağırsak röntgeni sonucunda konulur.

Familyal adenomatöz polipozis (FAP) hastalığının belirtileri nelerdir? 
Hastaların % 30’unda kanser gelişene dek hiçbir belirti görülmez. Belirtileri aşağıdaki gibidir:

• Makattan kanama
• Karın ağrısı
• Kansızlık
• İshal
• Kilo kaybı
• Dışkılama alışkanlıklarında değişiklik

Familyal adenomatöz polipozis (FAP) hastalığının tedavisi nasıl gerçekleştirilir?

• Yüzlerce ve hatta binlerce kalın bağırsak polibinin kolonoskopi ile alınması mümkün olamayacağından, cerrahi olarak kalın bağırsağın tümü çıkartılır ve ince bağırsağın son bölümü olan ileum’dan bir rezervuar (poş veya yeni rektum) oluşturularak makat bölümüne (anal kanal) bağlantı (anastomoz) yapılır. Bu ameliyat tıp dilinde total kolektomi veya total proktokolektomi ve ileo-anal poş tekniği olarak adlandırılır. Bu tür ameliyatlar Genel Cerrahi Uzmanları tarafından gerçekleştirilir. Bağırsak cerrahisi (kolorektal cerrahi, koloproktoloji) üzerinde uzmanlaşmış olan cerrahlara ise kolorektal cerrah denilir. Geçmişte bu ameliyatlar sadece açık cerrahi ile yapılırken, günümüzde gelişmiş teknoloji sayesinde laparoskopik cerrahi ve robotik cerrahi ile güvenle gerçekleştirilmektedir.
• FAP hastalığında, rektum’u yerinde bırakarak kalın bağırsağın alınmasına total abdominal kolektomi (subtotal kolektomi) ve ileoproktostomi (ileorektostomi) adı verilir. Bu ameliyatın uygulanması durumunda, rektum’da tekrar polip oluşumu riski nedeni ile hastalarda rektum kanserigelişme oranı % 10’dur ve 60 yaştan sonra bu risk % 30’a dek çıkar ve ölüm oranı ise % 25 olarak bildirilmektedir. Ayrıca, bu hastaların 6 ayda bir rektoskopi ile takibi gerekecektir. Bu nedenlerden dolayı, FAP hastalarında total proktokolektomi ve ileoanal poş tekniği tercih edilmektedir.
• Bu ameliyatın tamamlayıcısı olarak 2-3 ay kalmak üzere ileostomi (ince bağırsağın son kısmının deriye ağızlaştırılması) de eklenir.
• Kalın bağırsağın son bölümü olan rektum’da az sayıda polibi olan hastalarda rektum bölümündeki polipler kolonoskopi ile alınır ve rezervuar’a (poş) gerek kalmadan ileo-rektal anastomoz (bağlantı) yapılır.
• Ortalama hastane yatışı bir hafta civarındadır. Hastaların işe geri dönme süreleri 6-8 hafta alır.

Familyal adenomatöz polipozis (FAP) hastalığının ameliyatı sonrasında hastalarda ne tür değişiklikler beklenir?

• Kalın bağırsak ortadan kalktığından bağırsak hareketleri çok hızlanır ve dışkılama sayısı günde 8-12 kez gibi artar.
• Hastaların sosyal ve cinsel yaşamlarında bir değişiklik olması beklenmez.
• Kadınların hamilelik durumunda doğum şeklinin belirlenmesi için önceden doktorları ile doğumun yöntemini kararlaştırmaları gerekir.

Familyal adenomatöz polipozis (FAP) hastalığında poliplerin gerilemesini nasıl sağlanır veya nüksü nasıl önlenir?

• Sulindak: aslında bir romatizma ilacı olup, tablet ve lavman şekilleri vardır. Kalın bağırsak poliplerinde belirgin gerileme yarattığı bilinmektedir. Midede gastrit ve ülser gibi yan etkiler oluşturduklarından uzun süreli kullanımları mümkün olmayabilir.
• Celecoxib: COX-2 inhibitörü grubunda yer alan bir ilaç olup mide üzerindeki yan etkileri Sulindak’a göre daha azdır.

Familyal adenomatöz polipozis (FAP) hastalarının takibi nasıl yapılır?

• Hastalar ve birinci derecede aile bireyleri kalın bağırsak, rektum ve mide yönünden endoskopi ile yıllık takibe alınırlar.
• Bu takiplere 12 yaşından sonra başlanır, ameliyat sonrasında da devam edilir.
• Polip tespit edilmezse, 35 yaşına kadar yılda bir kez kolonoskopi yapılır.
• 35 yaşından sonra bağırsak kanserinde yapılan takipler ile devam edilir.
• Ayrıca, 20 yaştan itibaren, gastroskopi ile mide, onikiparmak bağırsağı incelenmelidir.
• Bu hastaların takibinin gastroenteroloji, kolorektal cerrahi, proktoloji veya koloproktoloji alanında çalışan hekimler tarafından yapılması uygun olacaktır. Tüm ailenin bir veri tabanının oluşturulması takipte kolaylık sağlar.

Kaynaklar
1. Patel K, Rajendran A, Faiz O, et al. An international survey of polypectomy training and assessment. Endosc Int Open 2017 Mar;5(3):E190-E197. doi: 10.1055/s-0042-119949.
2. Crockett SD. Sessile serrated polyps and colorectal cancer. JAMA 2017; 317 (9): 975-976.
3. Sanagapalli S, Agnihotri K, Leong R, et al. Antispasmodic drugs in colonoscopy: a review of their pharmacology, safety and efficacy in improving polyp detection and related outcomes. Therap Adv Gastroenterol 2017; 10 (1): 101-113.
4. Laird-Fick HS, Chahal G, Olomu A, et al. Colonic polyp histopathology and location in a community-based sample of older adults. BMC Gastroenterol 2016; 16 (1): 90.
5. Plumb AA, Phillips P, Spence G, et al. Increasing navigation speed at endoluminal CT colonography reduces colonic visualization and polyp identification. Radiology 2017 Mar 10:162037. doi: 10.1148/radiol.2017162037.
6. Alvarado GR, Basel AP, Hatzigeorgiou C, et al. Effect of a polyp tracking and notification program on colon adenoma surveillance and compliance to guideline recommendations. Mil Med 2016; 181 (8): 920-925.
7. Rosty C, Hewett DG, Brown IS, et al. Serrated polyps of the large intestine: current understanding of diagnosis, pathogenesis, and clinical management. J Gastroenterol 2013; 48 (3): 287-302.
8. Smith JC, Schäffer MW, Ballard BR, et al. Adenocarcinomas after prophylactic surgery for Familial Adenomatous Polyposis. J Cancer Ther 2013; 4 (1): 260-270.
9. Ashktorab H, Hassanzadeh NH, Taylor T, et al Role of life events in the presence of colon polyps among African Americans. BMC Gastroenterol 2013; 13 (1): 101.
10. Steele SR, Johnson EK, Champagne B, et al. Endoscopy and polyps-diagnostic and therapeutic advances in management. World J Gastroenterol 2013; 19 (27): 4277-4288.
11. Karaman H, Karaman A, Erden A, et al. Relationship between colonic polyp type and the neutrophil/ lymphocyte ratio as a biomarker. Asian Pac J Cancer Prev 2013; 14 (5): 3159-3161.
12. Barret M, Boustiere C, Canard JM, et al; Société Française d’Endoscopie Digestive. Factors associated with adenoma detection rate and diagnosis of polyps and colorectal cancer during colonoscopy in France: Results of a prospective, Nationwide Survey. PLoS One 2013 Jul 18;8(7):e68947 doi:10.1371/journal.pone.0068947.
13. Raju GS, Vadyala V, Slack R, et al. Adenoma detection in patients undergoing a comprehensive colonoscopy screening. Cancer Med 2013; 2 (3): 391-402.
14. Hong SP. How do I manage post-polypectomy bleeding? Clin Endosc 2012; 45 (3): 282-284.
15. Hong YS, Jung EJ, Ryu CG, et al. Incidence and multiplicities of adenomatous polyps in TNM Stage I colorectal cancer in Korea. J Korean Soc Coloproctol 2012; 28 (4): 213-218.
16. Viel JF, Studer JM, Ottignon Y, et al; Franche-Comté Polyp Surveillance Study Group. Predictors of colorectal polyp recurrence after the first polypectomy in private practice settings: a cohort study. PLoS One 2012; 7 (12): e50990. doi: 10.1371/journal.pone.0050990. Epub 2012 Dec 3.
17. Atkin WS, Valori R, Kuipers EJ, et al; International Agency for Research on Cancer. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First Edition–Colonoscopic surveillance following adenoma removal. Endoscopy 2012 Sep;44 Suppl 3:SE151-63. Epub 2012 Sep 25.
18. Arditi C, Gonvers JJ, Burnand B, et al. Appropriateness of colonoscopy in Europe (EPAGE II) Surveillance after polypectomy and after resection of colorectal cancer. Endoscopy 2009; 41: 209-217.
19. Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. Gastroenterology 2006; 130: 1872-1885.
20. Bjorkman DJ, Popp JW. Measuring the quality of endoscopy. Am J Gastroenterol 2006; 101: 864-865.
21. Rex DK, Petrini JL, Baron TH, et al. Quality indicators for colonoscopy. Am J Gastroenterol 2006; 101: 873-885.
22. O’Brien MJ, Winawer SJ, Zauber AG, et al. Flat adenomas in the National Polyp Study: is there increased risk for high-grade dysplasia initially or during surveillance? Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2 (10): 905-911.
23. Di Giorgio P, De Luca L, Calcagno G, et al: Detachable snare versus epinephrine injection in the prevention of postpolypectomy bleeding: a randomized and controlled study. Endoscopy 2004; 36: 860-863.
24. Parra-Blanco A, Kaminaga N, Kojima T, et al: Hemoclipping for postpolypectomy and postbiopsy bleeding. Gastrointest Endosc 2000; 51: 37-41.
25. O’Brien MJ, Winawer SJ, Zauber AG, et al. The National Polyp Study. Patient and polyp characteristics associated with high-grade dysplasia in colorectal adenomas. Gastroenterology 1990; 98 (2): 371-379.
26. Haggitt RC, Reid BJ. Hereditary gastrointestinal polyposis syndromes. Am J Surg Pathol 1986;10 (12): 871-887.
27. Muto T, Bussey HJ, Morson BC. The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer 1975; 36: 2251-2270.
28. www.mayoclinic.com
29. www.fascrs.org
30. www.clevelandclinic.org

Prof. Dr. Korhan Taviloğlu, Kalın Bağırsak Polipleri, 2017